Tetralogy – A view on ophthalmology

The journal Suomen Lääkärilehti (6/74) at one time made an effort to illuminate the message of Tetralogy by publishing an excellent summary by Ophthalmologist Aune Adel titled “Tetralogy – a View on Ophthalmology”.

Similarly Matti Saari, Professor of Ophthalmology at the University of Tampere, in his book Varsinais-Suomen silmätautiopin historia (History of Ophthalmology in Southwest Finland), 2009, in the article “Tetralogy and Panacea. Accommodation and pseudomyopia research in Turku (Tetralogia ja Panacea. Akkommodaatio- ja pseudomyopiatutkimusta Turussa) brought up many ideas that were ahead of their time and, among others, gave the vertical lines in the forehead associated with accommodation strain the name Syndrome Viikari.

Nevertheless, in lack of perceptive readers, this idea along with so many other excellent insights, was allowed to be forgotten for decades in this country.

To remind you of this idea, please find the links and attached below the articles I refer to.

Kaisu Viikari – Turku, February 2013

Review of Tetralogia by Ophthalmologist Aune Adel

‘Suomen Lääkärilehti (Finn Med J) 6/74, Tetralogia -nakemys oftalmologiasta’
Tetralogy -A view on ophthalmology

This book is intended to ophthalmologists, the author herself beig an ophthalmologist. It should, however, interest specialists in other fields since an enterily new approach to ophthalmolgy is presented. This study breaks the traditional narrow boundaries of ophthalmolgy penetrating into the most central fields of medicine as a whole.

This book is not a doctrinal! work based on theoretical speculation nor is it a product of an unusual imaginative power. On the contrary, it is the anatomy of the work at a private practice during a period of years. The rerults of this work, however, did not fully satisfy the practitioner. Instead they seemed continously to leave the door open to crticism leading to the search for new ways and methods. The ideas of the book, it seems to me, started with an intense questioning. Why does this particular patient show this kind of a refrative error, ananisometropia, a heterophoria, an increased intraocular tension etc. When the answer finally emerged the symptomatic treatment was resolutely given up. Thus”the exact correction” of a refractive error, the operative measure, the hastily written prescription for lowering the tension were abandoned. With the etiological factor found, the recognized academic measures no longer proved rational. Logical thinking combined with longterm clinical observation led to new methods and to therapy in conditions which, until now, have been considered beyond treatment.

The central theme of “Tetralogy” is the refraction of the eye, its determination, variations and ist effect on the organism as a whole. Contrary to the textbooks, which divide refractive errors into three groups, the author believes that there is only one refractive error, hyperopia, together with its various grades. Thus myopia and astigmatism are distortions, artifacts  due to the corrective mechanisms of the eye, the accommodation performed by the ciliary muscle with its autonomous innervation. Under continuous strain and a presumable overexitability the result may end not only in pseudo-myopia and pseudo-astigmatism but at same time in over-activation, a possible sensitization of the entire autonomous nervous system. This is manifested in clinical symptoms as headaches, migraine, epilepic attacks, attacks of pseudo-angina pectoris, intestinal spasms, to mention only a few. Ocular symptoms include accommodative spasm, often combined with pseudo-myopia and pseudo-astigmatism, anisometropia, nystagmus, conjunctival irritations, photophobia, even detachments and degenerative conditions of the retina. Treatment is always solved once the etiology is found. Thus refractive error should not necessarily be corrected by prescribing lenses giving the best visual acuity at distance but by correcting the latent hyperopia as thoroughly as possible. Seemingly paradoxically, plus lenses are prescribed for pseudo-myopia the idea being, of course, relaxation of the accommodative spasm. The hazards of minus lenses are clearly brought out in the clinical material of the book.

Further the book shows clearly that applying optics as such into a living organism, the eye, may have a clearly damaging effect. of the refractive error at the moment of an examination is a relatively simple procedure by present methods. Thus correction of a refractive error according to the retinoscopy or refractometer findings and prescription of lenses giving the best visual aquity at five to six meters is easily performed. In practice this has led to certain schematism and nonchalans. Prescrpition of lenses come easily (touring ophthalmolgists prescriptions by opticians). On the other hand, a procedure that consists in a nearly mechanical mesuring, may easily become tedious. Many ophthalmologists therefore consider refraction the least interesting part of their field. It has even become a negation, it may be omitted entirely or left in the hands of the least experinced practitioner or of an optician. The results may be disastrous.

Adoption of the ideas ov Tetrlogy may not come easily. For an ophthalmologist it means a change of attituide and abandoning hypothesis already crystallized to axioms. But once adopted they offer the possibility of really helping the patient. They not only give significans to determination of refraction so often considered trivial but at the same time open up new dimensions invisible to both the retinoscope and the ophthalmoscope -a fact for which an ophtalmologist cannot be but grateful. The author has not by customary scientific methods attempted to prove her achievements. Every practising ophthalmologist, however, will be able to find the observations true provided he has the desire to “see wood for trees”. Tetralogy, in my opinion, is more than a more scientific work. It breaths the joy of a basic perception having its full applicability in practice. This joy the author wants to share with her colleagues. What importance Tetralogy will have on medicine as a whole can so far only be envisaged.

Aune Adel Ophthalmologist

Below is text from pages 199-204 of ‘A History of Ophthalmology in Southwest Finland in the Framework of Finnish Cultural History’
For book orders, mail to: silmahistoria@gmail.com
Tetralogy and Panacea. Accommodation and pseudomyopia research in Turku
K. Matti Saari

MD Kaisu Viikari sets up ophthalmology practice in Turku

Kaisu Viikari (Figure 124) was born to the family of District Doctor Artturi Mikkonen and kindergarten teacher Liisa Marsio in Merikarvia on 25 February 1922. In 1930, the family moved to Riihimäki, where Kaisu Viikari took her matriculation examination in 1940. After an 18-month course of preparatory medical studies that started in autumn 1940, she continued to study in the Faculty of Medicine at the University of Helsinki. Viikari’s studies where slowed down by the war years, during which she served as a volunteer in air raid defence and medical services, and as a doctor at a military hospital. During her student years, Kaisu Mikkonen met medical student Sauli Viikari, who was later to become a Professor of Surgery at Turku University, Chief Physician and Dean for the Faculty of Medicine.
The couple got married in 1945 and had two children: Jorma (later Professor of Internal Medicine at the University of Turku) was born in 1947, and Eira (later Professor of Rehabilitation Medicine at the University of Gothenburg and a research professor at the Institute of Occupational Health in Helsinki) in 1951 (Figure 125). During this time, Kaisu Viikari also went on to become a Licentiate of Medicine in November 1948. (Viikari 2004).
Viikari’s specialisation in ophthalmology was initially supervised by Professor Signe Löfgren in 1952, and from late 1953 on, by Professor Mauno Vannas at Helsinki Clinic of Ophthalmology. She completed her doctoral dissertation on cholinesterase activity of the anterior chamber aqueous humour, which was supervised by Professor Armas Vartiainen, in 1955. No more than a year later, she qualified as an ophthalmologist. She opened a private ophthalmology practice in spring 1956 in Turku, where her husband had been appointed to a post in the Surgical Clinic of the University Hospital in 1954. (Viikari 1955, 2004).

Private ophthalmologist discovers the tetralogy syndrome

In her work as a private ophthalmologist, Kaisu Viikari often found that her patients’ symptoms included headache, fatigue, blinking, itchiness and often also migraine. When prescribing glasses, she strived to carefully follow the basic guideline for the determination of refraction: the strongest plus lens and the weakest minus lens that produces accurate vision in the patient. She became aware of the fact that when prescribing glasses, adequately revealing latent hyperopia was an important objective. For this purpose, she developed her strong binocular fogging technique (Viikari 1975). This technique often allowed her to uncover in her patients latent hyperopia that needed to be corrected with plus lenses, vertical lines on the forehead, and sometimes high intraocular pressure.

Figure 125. The family of Kaisu and Sauli Viikari in 1952. In the middle the children, Jorma and Eira. KVKA.
According to her interpretation, these symptoms and findings in patients were caused by accommodation strain, a syndrome which she described in her Finnish book “Tetralogia” (Viikari 1972) and English work “Panacea” (Viikari 1978). She published her books as author’s editions and sent Tetralogia to every ophthalmologist in Finland as a free gift.
While accommodation strain is a common phenomenon in modern society, especially in persons with hyperopia, it can be treated by using plus lenses to release the strain in n. oculomotorius and m. ciliaris and to force the accommodation muscle to relax (Viikari 1976a). This way, the ensuing symptoms in the autonomous nervous system transmitted through ganglion cliare and n. oculomotorius can be controlled and in many cases prevented completely (Viikari 1974, 1976).
Her book titled Tetralogia was initially warmly received by the professional body of ophthalmologists. Unfortunately Arvo Oksala, Professor of Ophthalmology at Turku University, had a panic-stricken negative reaction to the book, and he even telephoned his colleague, Sauli Viikari, about the matter. MD Kaisu Viikari was then invited to address a meeting of the Finnish Ophthalmological Society about Tetralogia.
In the discussion that followed her paper, the first person to stand up and take the floor was Professor Oksala, who considered pseudomyopia “a matter of belief”, and felt it was unfortunate that a book like this had ever been written (Viikari 2004). Every Finnish ophthalmologist and student specialising in the field in the 1970s became familiar with the ideas conveyed in Tetralogia and the ensuing controversy. Thus every ophthalmologist in the country, remembering the basic message of MD Viikari’s books, made an effort to avoid prescribing excessively strong minus lenses.

Figure 126. Kaisu and Sauli Viikari in Angelniemi on 29 May 1988 shortly before Professor Viikari’s 70th birthday. KVKA.
Randomisation and the use of control groups were not a standard part of scientific methodology for ophthalmologists who specialised between the 1940’s and 1960’s, and their publications were rarely subjected to the kind of statistical testing that is required today. This also applied to both MD Kaisu Viikari’s “Tetralogia” and the research of her critic, Professor Arvo Oksala, making Tetralogia an easy target to be criticised as a result of pure intuition without adequate scientific evidence.

Many of her colleagues found it trendy to brand MD Kaisu Viikari’s research as futile tinkering, or even just laugh it off. The dispute that followed was discussed by the Board of the Finnish Medical Society’s national subsection for ophthalmology “Suomen Silmälääkärit – Finlands Ögönläkare” at its meeting on 11 May 1974. The controversy was picked up by the media, in which opinions of both proponents and opponents were published. Based on negative expert opinions, the journals Duodecim and Suomen Lääkärilehti rejected both a requested resume of meeting proceedings and more extensive articles on the subject. Neither was the concept of pseudomyopia familiar to certain critics in journals of ophthalmology and optics. (Viikari 2004).

Few of her colleagues had time and energy to apply the labour-intensive binocular fogging method to reveal pseudomyopia. Ophthalmologist Aune Adel, however, was an exception; while it took her an entire year to get any results, subsequently myopia and migraine patients flocked to her practice (Adel 1974; Viikari 2004).

MD Kaisu Viikari had the unreserved support of her husband Sauli Viikari, Professor of Surgery at the University of Turku (Figure 126). This was extremely welcome, as in her attempts to get her articles on accommodation and pseudomyopia published, Kaisu Viikari often received negative feedback. Admirably, MD Kaisu Viikari did not break down under the long-standing and severe criticism. She also had a deep understanding of the critic’s responsibility and how critics can seriously delay or prevent the publication of even valuable research results (Viikari 1976b).

In March–April 1976, I left the OYKS Clinic of Ophthalmology to go on a three-week conference trip to Central Europe. The main theme of the Czechoslovak Congress of Ophthalmology with International Participation held in Prague on 24-26 March 1976 was glaucoma. The opening paper was given by Professor Edvard Avetisov from Moscow. He discussed pseudomyopia and glaucoma, concluding that they were caused by accommodation and genetic background, and he cited the work of the Finnish researcher Kaisu Viikari, the only scientist referred to in the opening paper. I continued on my way to the International Symposium of Flourescein Angiography, which was held in Ghent on 28 March–1 April 1976, and to the Vth Congress of the European Society of Ophthalmology that took place in Hamburg on 5–9 April 1976. During my trip, I gave a total of eight scientific papers or posters. After returning to Finland, I informed MD Kaisu Viikari of the great honour that had been bestowed on her as a Finnish researcher in the opening paper of the international congress of ophthalmologists in Prague.
Journals, magazines, and newspapers including Suomen Kuvalehti, Uusi Anna, Turun Sanomat, Uusi Suomi, Suomen Lääkärilehti, Aktuell Optik och Optometri, Pupilli, Helsingin lääkärilehti and many others as well as the Finnish Broadcasting Company now began to focus attention on accommodation, pseudomyopia and migraine in their articles and interviews.

MD Kaisu Viikari thus became a real “celebrity” of the medical field in the 1970s. This brought to her practice a tidal wave of migraine patients, whom she examined even more accurately and diversely than before. Her research, which she continued for years at her surgery without any grants or outside assistance, required incredible efforts and also financial sacrifices, considering the working conditions of a Finnish ophthalmologist. She published the material she had collected on 1,558 migraine patients in her English book Panacea (Viikari 1978).

MD Kaisu Viikari’s great achievement was persuading the Finnish body of ophthalmologists to watch out for overcorrection of myopia. Her research in accommodation has also been cited in a positive spirit by strabismus researchers (Koskela 1992). Happily, we can today calmly appreciate the scientific achievements of MD Kaisu Viikari, as Professors of Ophthalmology at Helsinki University Timo Tervo and Leila Laatikainen (2003) showed in the journal Duodecim. MD Kaisu Viikari continues to take an active interest in questions of releasing accommodation strain in the eye and the role of the autonomous nervous system through her contributions to Suomen Lääkärilehti (Viikari 2006, 2007), also stimulating other Professors of Ophthalmology in the country to make positive inputs in the debate while citing MD Kaisu Viikari’s work (Tarkkanen 2006).
Numerous studies have shown that myopia most commonly appears and increases in the age of attending school and other education, at which time reading and close work result in a great deal of accommodation strain in the eyes. The incidence of myopia has thus increased over the last few decades in a number of countries including Finland, and it has been indisputably shown to be linked with an increase in education and reading. This trend supports the role of accommodation strain associated with reading in the development of myopia (Viikari 1972, 1978). In order to prevent myopia, children and young people in the age of attending education should increase the share of time they spend on outdoor exercise and sports compared to that dedicated to reading and close work (Pärssinen 2009).

When MD Kaisu Viikari published her book Tetralogia, she was 33 years ahead of her time. On 28 April 2005, the International Myopia Prevention Association (Ligonier, PA, USA) filed a petition with the FDA, proposing that the parents of children with initial myopia be warned that distance (minus) lenses worsen myopia, and that myopia may be prevented using reading (plus) lenses for computer usage and other prolonged close work. The FDA rejected this petition on 2 August 2006, while Singapore as the first country in the world publically stated that prolonged close work increases myopia in children and young people (Singapore National Myopia Prevention Program, http://www.myopia.org). MD Kaisu Viikari recently took part in a debate on this matter on the BMJ.com Rapid Responses website and described the results she had published in Turku (Viikari 2008).
International research and debate on the issue are likely to continue, and time will tell to what extent pseudomyopia and the weakening of the long sight, often including headache, vertical lines on the forehead and migraine (Syndrome Viikari) described by MD Kaisu Viikari, and the binocular fogging method used to examine these (Viikari 1972), 1975, 1976a, 1978), will enjoy international appreciation. Even if MD Kaisu Viikari may not herself be here to see that time, she can already rejoice in the success of her family in the field of medicine, which includes Professors of Medicine in two generations, married couples where both spouses are doctors and medical researchers in three generations, and doctors in at least four successive generations.

Adel A. Tetralogia-näkemys oftalmologiasta. Suom Lääkäril 1974; 29: 382.
International Myopia Prevention Association. Petition to U. S. FDA for enforcement action based on National Eye Institute’s 2004 Supplemental Comet Report to require eye care professionals to advice parents of children with initial myopia that distance (minus) lenses worsen myopia, and that myopia may be prevented using reading (plus) lenses for computer usage and other prolonged close work. Filed April 28, 2005. Website: http://www.preventmyopia.org.
Koskela PU. Oikutteleva akkommodaatio ja konvergenssi. Suom Lääkäril 1992; 47: 393-395.
Pärssinen O. Pilaako lukeminen silmät? Suom Lääkäril 2009; 64: 495-498.
Tarkkanen A. Glaukoomalääkkeiden systeemisiä haittavaikutuksia voi vähentää. Suom Lääkäril 2006; 61: 4444.
Tervo T, Laatikainen L. Silmätaudit. Duodecim 2003; 119: 2475.
Viikari K. Studies of the cholinesterase activity of the aqueous humour in man and some animals. Ann Med Exp Biol Fenn 1955; 33: Suppl 4, pp. 1-125.
Viikari K. Tetralogia. Turku 1972; pp. 1-135.
Viikari K. The polyphasic fogging method for revealing spasm of accommodation. Acta Pohthalmol Scand 1975; Suppl 125: 17-19.
Viikari K. Akkommodaatiospasmi ja migreeni. Medisiinari 1976a; N:o 7: 6-11.
Viikari K. Kansleri Mikko Juvalle. Entä kun tutkija on aikaansa edellä? Uusi Suomi 1976b; joulukuu 11:9.
Viikari K. Panacea. Turun Sanomat, Turku 1978; pp. 1-506.
Viikari K. jotta totuus ei unohtuisi. Karhukopio Oy, Turku 2004; pp. 1-135.
Viikari K. Glaukoomalääkkeet voivat laukaista psykoosin. Suom Lääkäril 2006; 61: 3948.
Viikari K. Skopolamiinin edullista vaikutusta masennukseen on tutkittu aiemminkin. Suom Lääkäril 2007; 62: 269.
Viikari K. On the prevention of myopia. BMJ. com Rapid Responses in 14 January 2008.

Suomen Lääkärilehti aikoinaan (6/74) yritti valottaa Tetralogian sanomaaa, julkaisemalla silmäläkäri Aune Adelin erinomaisen referaatin, “Tetralogia – näkemys oftalmologiasta”.

Samoin Tempereen Silmätautien professori Matti Saari, kirjassaan Varsinais-Suomen silmätautiopin hitoria, 2009, artikkelissaan “Tetralogia ja Panacea. Akkommodaatio- ja pseudomyopiatutkimusta Turussa”, toi esiin monia aikaansa edellä olevia seikkoja ja mm. nimesi akkommodaatiorasitukseen liittyvät otsan pystyvaot Syndroma Viikariksi.

Kuitenkin oivaltavien lukijoiden puuttuessa, ajatus, niin monen muun hyvän oivalluksen kera, pääsi hautautumaan vuoskymmeniksi, tässä maassa.

Idean muistiinpaluttamiseksi oheisena linkki otteeseen Matti Saaren kirjasta ja Aune Adelin artikkeliin.

Kaisu Viikari – Turussa helmikuussa 2013

Tetralogia – näkemys oftalmologiasta – Aune Adel

Suomen lääkärilehti 6/74 20.2 1974
Tetralogia: Kaisu Viikari. Monistepalvelu, Turku. 226 sivua
Tetralogia- näkemys oftalmologiasta  (Finn Med J) 6/74, Tetralogia – näkemys oftalmologiasta – lataa kopio alkuperäisestä artikkelista – pdf

Kirja on tarkoitettu oftalmologeille, onhan tekijä silmälääkäri, mutta kiinnostanee myös monien muitten erikoisalojen edustajia, sillä kyseessä on itse asiassa uusi näkemys oftalmologiasta. Tuo näkemys murtaa oftalmologian totunnaiset ahtaat rajat yltäen lääketieteen keskeisille alueille.

Julkaisu ei ole teoreettiseen spekulaatioon perustuva oppirakennelma, ei myöskään kokoelma mielikuvituksellisia väittämiä. Päinvastoin se on erään yksityisvastaanoton puitteissa suoritetun työn anatomia, työn, joka vuosikausia kestettyään ei tuottanut tekijälleen täyttä tyydytystä, eikä tekijänsä kritiikin kestäviä tuloksia. Sen ideat ilmeisesti alkoivat muotoutua kysymyksestä: miksi. Miksi tällä potilaalla on juuri tämänkaltainen refraktiovirhe, piilokarsastus, silmien eritaitteisuus, kohonnut silmänpaine jne. Kun vastaus alkoi kirkastua, oli seurauksena luopuminen pelkän oireen hoitamisesta, kuten tutkimushetkellä todetun refraktiovirheen ’eksaktista korjauksesta’, leikkaussuorituksesta tai paineen alentamisesta kiireisesti kirjoitetulla lääkemääräyksellä. Etiologian selviämisen jälkeen eivät tunnustetut akateemiset menettelytavat enää osoittautuneet mielekkäiksi. Looginen ajattelu yhdistyneenä pitkäaikaisiin kliinisiin havaintoihin johti uusiin menetelmiin ja terapiaan tiloissa, joita ei ole katsottu voitavan hoitaa.

Tetralogian keskeinen teema on refraktio, silmien taittovoima, sen määritys, poikkeavuudet ja sen vaikutus muuhun elimistöön. Päinvastoin kuin oppikirjat, jotka jaottelevat taittovirheet kolmeen ryhmään, esittää tekijä otaksuman, että itse asiassa kyseessä on vain kaukotaitteisuuden eriasteet. Lähi- ja hajataitteisuus ovat vääristymiä, artefaktoja, joiden syynä on silmän oma korjausmekanismi, akkommondaatio, mukauttajalihaksen ja sen autonomisen hermotuksen suorittamana. Liiallisen rasituksen ja mahdollisen herkistymän, yliärtyvyyden, alaisena mukauttamistoiminta ei johda ainoastaan lähi- ja hajataitteisuuteen vaan autonomisen hermotoiminnan yliaktivaatioon. Tämä ilmenee kliinisinä oireina, joita ovat päänsärky, migreenikohtaukset, pseudoangina pectoris- kohtaukset, suolistospasmit. Silmäoireita ovat lisäksi akkommodaatiospasmi ja siihen liittyvä pseudomyopia, nystagmus, anisometropia, fotofobia, sidekalvonärsytystilat, verkkokalvon ablaatiot ja degeneratiiviset muutokset. Terapia ratkeaa aina etiologian selviämisen jälkeen. Siten refraktiomäärityksissä tavoitteen ei pitäisi olla vain parhaan näöntarkkuuden antava lasikorjaus, vaan hoito, jolla piilevä kaukotaitteisuus korjataan mahdollisimman täydellisesti. Näennäisen paradoksaalisesti pseudomyopiatapauksissa määrätään plus-lasit, joiden tarkoituksena tietenkin on akkommodaatiospasmin laukaiseminen. Miinuslasien vahingollisuus on kirjan kliinisessä aineistossa tuotu selvästi ilmi. Julkaisu osoittaakin selvästi, että optiikan soveltamisella sellaisenaan elävään orgaaniin, silmään, on suorastaan haitallinen vaikutus. Tutkimushetkellä todetun refraktiovirheen määritys nykyisin menetelmin on yksinkertainen toimenpide (luokituksessa ryhmä O). Niinpä refraktiovirheen määritys siihen liittyvine lasin määräyksineen on jokseenkin vaivatonta, kun pyrkimyksenä on vain saavuttaa paras mahdollinen näöntarkkuus 5m:n etäisyydelle. Käytännössä tämä on johtanut tiettyyn kaavamaisuuteen ja ylimalkaisuuteen. Silmälasinmäärityksiä satelee kevyesti (keikkamatkat, optikkojen lasimääritykset). Toisaalta toimenpide, joka on lähes mekaaninen mittaustyö, tulee helposti ikävystyttäväksi. Monet silmälääkärit pitävätkin refraktiomäärityksiä alansa vähiten mielenkiintoisena puolena. Onpa siitä tullut negaatio: se jätetään kokonaan suorittamatta tai annetaan nuorimman alaa opiskelevan lääkärin, tai optikon huoleksi. Kohtalokkain seurauksin, kuten tämä kirja osoittaa.

Tetralogian ideoitten omaksuminen ei ehkä ole aivan helppoa, sillä oftalmologille se merkitsee kokonaan uutta asennoitumista ja jo aksioomeiksi kiteytyneitten otaksumien hylkäämistä. Mutta kerran omaksuttuna se antaa mahdollisuuden todella auttaa potilasta. Se antaa myös triviaalina pidetylle refraktiomääritykselle mielekkyyttä avaten sekä retino-. että oftalmoskoopille näkymättömiä ulottuvuuksia – seikka, josta oftalmologi voi vain olla kiitollinen.

Kirjan tekijä ei ole pyrkinyt tieteellisin menetelmin todistamaan saavuttamiaan tuloksia. Jokaisella käytännön oftalmologilla on kuitenkin tilaisuus työssään todeta havaintojen paikkansapitävyys edellyttäen, että haluaa ’nähdä metsän puilta’. Tetralogia on mielestäni enemmän kuin pelkkä tieteellinen saavutus. Siinä on perusoivalluksen ja sen ilmeisen käyttökelpoisuuden soveltamisen iloa, jonka tekijä on halunnut jakaa kollegoilleen. Mitä Tetralogia tulee merkitsemään lääketieteelle kokonaisuudessa, on vasta aavistettavissa.

Aune Adel

Alla teksti kirjasta: Varsinais-Suomen silmätautiopin historia Suomen kulttuurihistorian kehyksissä / K. Matti Saari, toim
sivut 199-204

[Tampere] : [K. Matti Saari], 2009. – 368 s. : kuv., kartt. ; 26 cm ISBN 978-952-92-5355-5 (sid.)

LKT Kaisu Viikari silmälääkäriksi Turkuun

Kaisu Viikari (kuva 124) syntyi kunnanlääkäri Artturi Mikkosen ja LTO Liisa Marsion perheeseen 25.2.1922 Merikarvialla. Perhe muutti vuonna 1930 Riihimäelle, jossa Kaisu Viikari tuli ylioppilaaksi vuonna 1940. Syksyllä 1940 alkaneen 1,5 vuoden pituisen medikofiilikurssin jälkeen opinnot jatkuivat Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Opintoja pidensi sota-aika, jolloin hän palveli it-lottana, lääkintä-lottana ja sotasairaalan lääkärinä. Opiskeluaikana Kaisu Mikkonen tutustui lääketieteen opiskelija Sauli Viikariin, josta myöhemmin tuli Turun yliopiston kirurgian professori, ylilääkäri ja lääketieteellisen tiedekunnan dekaani. Avioliitto solmittiin vuonna 1945 ja perheeseen syntyivät lapset Jorma vuonna 1947 (myöhemmin Turun yliopiston sisätautiopin professori) ja Eira vuonna 1951 (myöhemmin Göteborgin yliopiston kuntoutuslääketieteen professori ja Helsingin Työterveyslaitoksen tutkijaprofessori) (kuva 125). Siinä ohessa Kaisu Viikari valmistui lääketieteen lisensiaatiksi marraskuussa 1948. (Viikari 2004). Erikoistuminen silmätauteihin tapahtui aluksi prof. Signe Löfgrenin johdolla Lahden Diakonissalaitoksella vuonna 1952 ja loppuvuodesta 1953 alkaen prof. Mauno Vannaksen johdolla Helsingin silmätautien klinikassa. Väitöskirjatyö koskien etukammionesteen kolinesteraasiaktiviteettia valmistui prof. Armas Vartiaisen ohjauksessa vuonna 1955. Jo vuotta myöhemmin hän valmistui silmätautien erikoislääkäriksi. Hän aloitti yksityissilmälääkärin vastaanoton keväällä 1956 Turussa, jossa hänen miehensä oli ollut yliopistosairaalan kirurgian klinikalla virassa jo vuodesta 1954 alkaen. (Viikari 1955, 2004).

Yksityissilmälääkäri tetralogia-oireyhtymän keksijänä

Yksityissilmälääkärinä toimiessaan Kaisu Viikari totesi potilaillaan usein oireina päänsärkyä, väsymystä, räpytystä, kutinaa ja usein myös migreeniä. Lasimäärityksessään hän pyrki noudattamaan tarkasti refraktiomäärityksen perusohjetta: vahvin pluslasi ja heikoin miinuslasi, jolla potilas näkee tarkasti. Hän oivalsi, että lasimäärityksessä tulee saavuttaa riittävä piilevän hyperopian paljastaminen. Tällöin hän kehitti vahvan binokulaarisen sumuttamis (fogging)- tekniikan (Viikari 1975). Tätä tekniikkaa käyttäen hän totesi usein potilaillaan pluslasein korjattavaa piilevää hyperopiaa, otsan pystyrypyt, ja joskus myös silmänpaineen nousua. Kyseiset potilaittensa oireet ja löydökset hän tulkitsi akkommodaatiorasituksesta johtuviksi ja kuvasi tämän oireyhtymän suomenkielisessä “Tetralogia”- (Viikari 1972) ja englanninkielisessä “Panacea”- teoksessa (Viikari 1978).

Nämä kirjat hän julkaisi omakustanteina ja toimitti Tetralogia- kirjan koko Suomen silmälääkäri- kunnalle korvauksetta lahjaksi. Akkommodaatiorasitus on nyky-yhteiskunnassa varsinkin kaukotaittoisilla henkilöillä tavallinen ilmiö, jonka hoidossa pyritään pluslaseja käyttämällä laukaisemaan n. oculomotoriuksen ja m. ciliariksen ärsytystila pakottamalla akkommodaatiolihas pluslasien tukemana lepoon (Viikari 1976a). Tällä tavoin saataisiin ganglion ciliaren ja n. oculomotoriuksen kautta välittyvä autonomiseen hermostoon kohdistuva seuraamusoireisto, hillityksi ja usein täysin estetyksi (Viikari 1974,1976). Tetralogia- kirja sai silmälääkärikunnalta aluksi lämpimän vastaanoton. Valitettavasti Turun yliopiston silmätautiopin prof. Arvo Oksala reagoi kirjaan paniikinomaisen negatiivisesti soittaen kollegalleen Sauli Viikarille asiasta. LKT Kaisu Viikari kutsuttiin Suomen Silmälääkäriyhdistyksen kokoukseen 10.3.1973 pitämään esitelmä koskien Tetralogia-teostaan. Esitelmän jälkeen seuranneessa keskustelussa nousi heti ensimmäisenä puheenvuoron käyttäjänä seisomaan prof. Oksala, joka piti pseudomyopiaa “uskon asiana” ja katsoi, että esitys ei ollut keskustelun arvoinen ja piti valitettavana, että tällainen kirja oli yleensä syntynyt (Viikari 2004). Tetralogia-kirjan ajatukset ja niiden synnyttämä kohu tulivat tunnetuiksi jokaiselle maamme 1970-luvun silmälääkärille ja silmätauteihin erikoistuvalle. Niinpä jokainen maamme silmälääkäri muistaen LKT Kaisu Viikarin kirjojen perussanoman pyrki lasimäärityksessään välttämään liian voimakkaiden miinuslasien määräämistä. 1940-1960-luvuilla erikoistuneiden silmälääkäreiden tieteellisiin tutkimusmenetelmiin ei useinkaan kuulunut vielä satunnaistaminen eikä verrokkiryhmien käyttö ja vain harvoissa tapauksissa julkaisuihin sisältyi nykyisin vaadittava tilastollinen testaus. Näin myös niin LKT Kaisu Viikarin “Tetralogiassa” kuin myös hänen arvostelijansa prof. Arvo Oksalan tutkimuksissa. Siksi oli helppoa arvostella Tetralogia-työtä pelkän intuition tulokseksi ilman riittävää tieteellistä osoitusta.

Löytyi runsaasti kollegoita, joiden mielestä oli trendikästä saattaa LKT Kaisu Viikarin tutkimukset turhanaikaiseksi puuhasteluksi tai jopa naurunalaisiksi. Syntynyttä kohua käsitteli Suomen Lääkäriliiton valtakunnallinen alaosasto “Suomen Silmälääkärit-Finlands Ögonläkare”-yhdistyksen hallitus kokouksessaan 11.5.1974. Asia levisi lehdistöön, jossa ilmaantui sekä asian puolustajien että vastustajien mielipiteitä. Duodecim-lehti ja Suomen Lääkärilehti hylkäsivät kielteisten asiantuntijalausuntojen perusteella sekä pyydetyn kokousselostuslyhennelmän että myös laajemmat artikkelit asiasta. Pseudomyopia- käsite ei ollut tuttu myöskään eräille silmälääketieteellisten ja optiikkaa koskevien lehtien arvioitsijoille. (Viikari 2004). Harvoilla kollegoilla oli aikaa ja tarmoa toteuttaa työlästä binokulaarista sumutusmenetelmää pseudomyopian paljastamiseksi. Näihin kuului kuitenkin silmälääkäri Aune Adel, jolta meni kokonainen vuosi, ennen kuin hän alkoi saavuttaa tuloksia ja koki sen jälkeen myopia- ja migreenipotilaiden tulvan vastaanotolleen (Adel 1974; Viikari 2004). LKT Kaisu Viikari sai varauksetonta tukea myös mieheltään, Turun yliopiston kirurgian professorilta Sauli Viikarilta (kuva 126). Tämä oli myös tarpeen, sillä yrittäessään julkaista akkommodaatiota ja pseudomyopiaa koskevia julkaisujaan Kaisu Viikari sai usein negatiivista palautetta. On ihailtavaa, miten LKT Kaisu Viikari pystyi kestämään murtumatta pitkällisen ja ankaran arvostelun samalla ymmärtäen syvällisesti arvioitsijoiden vastuun ja sen, miten he voivat vakavasti viivästyttää tai estää arvokkaidenkin tutkimustuloksien julkaisemista (Viikari 1976b). Maalis-huhtikuussa 1976 tein OYKS:n silmäklinikasta kolmen viikon kongressimatkan Keski-Eurooppaan. Czecho- slovak Congress of Ophthalmology with International Participation-koko- uksessa Prahassa 24.-26.3.1976 pääaiheena oli glaukooma. Avajaisesitelmän piti prof. Edvard Avetisov Moskovasta. Hän käsitteli pseudomyopiaa ja glaukoomaa päätyen tulokseen, että ne ovat akkommodaation ja geneettisen pohjan vaikutuksesta syntyneitä ja hän siteerasi suomalaista tutkijaa Kaisu Viikaria, joka oli ainoa avajaisesitelmässä siteerattu tutkija.

Kongressimatkani jatkui Ghentissä 28.3.- 1.4.1976 pidettyyn International Symposium on Fluorescein Angiography-kokoukseen ja Hampurissa 5.-9.4.1976 pidettyyn Vth Congress of the European Society of Ophthal- mology- kokoukseen. Matkani aikana pidin yhteensä kahdeksan tieteellistä esitelmää tai posteria. Kotimaahan palattuani informoin LKT Kaisu Viikaria hänelle suomalaisena tutkijana tulleesta kunniasta Prahan kansainvälisen silmälääkärikongressin avajaisesitelmän yhteydessä. Suomen Kuvalehti, Uusi Anna, Turun Sanomat, Uusi Suomi, Suomen Lääkärilehti, Aktuell Optik och Optometri, Pupilli, Helsingin lääkärilehti ja monet muut julkaisut sekä yleisradio käsittelivät akkommodaatiota, pseudomyopiaa ja migreeniä artikkeleissaan ja haastatteluissaan. LKT Kaisu Viikarista tulikin todellinen lääketieteellinen “julkkis” 1970-luvulla. Tämä takasi hänen vastaanotolleen tulvan migreenipotilaita, jotka hän tutki entistä tarkemmin ja monipuolisemmin. Tällainen vuosikausia jatkunut tutkimustyö vastaanotolla ilman apurahoja ja ulkopuolista tukea on vaatinut suomalaisen yksityissilmälääkärin työoloissa käsittämättömän suuria ponnistuksia ja myös taloudellisia uhrauksia. Kokoamansa 1558 migreenipotilaan aineiston hän julkaisi englanninkielisessä Panacea- kirjassaan (Viikari 1978). LKT Kaisu Viikari on tehnyt suuren työn saadessaan suomalaisen silmälääkärikunnan varomaan myopian ylikorjausta. Hänen akkommodaatiotutkimuksiaan on referoitu myönteisesti myös karsastustutkijoiden toimesta (Koskela 1992). On onnellista, että LKT Kaisu Viikarin tutkimuksia nykyisin voidaan kiihkottomasti arvostaa, kuten Helsingin yliopiston silmätautiopin professorit Timo Tervo ja Leila Laatikainen (2003) Duodecim-lehdessä osoittivat. LKT Kaisu Viikari on edelleen aktiivisesti osallistunut silmän akkommodaation keventämistä ja autonomisen hermoston osuutta koskeviin kysymyksiin kirjoituksillaan Suomen Lääkärilehdessä (Viikari 2006, 2007), mikä on stimuloinut myös muuta maamme silmätautiopin professorikuntaa LKT Kaisu Viikaria referoiden osallistumaan positiivisesti keskusteluun (Tarkkanen 2006).

Lukuisissa tutkimuksissa on osoitettu, että likinäköisyys ilmaantuu ja lisääntyy yleisimmin koulu- ja opiskeluiässä, jolloin lukeminen ja lähityö aiheuttavat suurta akkommodaatio-rasitusta silmiin. Likinäköisyys onkin lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana useissa eri maissa, myös Suomessa, ja sen on kiistatta todettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen koulutukseen ja lukemiseen. Tämä kehitys tukee lukemiseen liittyvän akkommodaatiorasituksen osuutta likinäköisyyden synnyssä (Viikari 1972, 1978). Myopian ehkäisemiseksi koulu- ja opiskeluiässä tulisikin Ksätä ulkoilun ja liikunnan osuutta suhteessa lukemiseen ja lähityöskentelyyn (Pärssinen 2009). LKT Kaisu Viikari oli Tetralogia- kirjan ilmestyessä 33 vuotta aikaansa edellä. International Myopia Prevention Association (Ligonier, PA, USA) lähetti 28.4.2005 anomuksen FDA:lle siitä, että alkavaa myopiaa potevien lasten vanhempia informoitaisiin siitä, että miinus-kaukolasit voivat pahentaa myopiaa, joka voitaisiin ehkäistä käyttämällä pluslaseja tietokone-ja muuhun pitkälliseen lähityöhön. FDA hylkäsi anomuksen 2.8.2006. Sen sijaan Singapore ensimmäisenä maana on julkisesti todennut lapsilla ja nuorilla myopian lisääntyvän pitkällisestä lähityöstä (Singapore National Myopia Prevention Program, http://www.myopia.org).

LKT Kaisu Viikari on äskettäin osallistunut BMJ.com Rapid Responses-sivuilla asiasta käytyyn keskusteluun kuvaten Turussa julkaisemiaan tutkimustuloksia (Viikari 2008). Kansainvälinen tutkimus ja keskustelu asiasta jatkunevat ja tulevaisuus tulee näyttämään, missä määrin LKT Kaisu Viikarin kuvaamat jatkuvaan lähityöhön liittyvää akkommodaatiospasmia seuraavat pseudomyopia ja huonontunut kaukonäkö, usein päänsärky, otsan pystyvaot ja migreeni (Syndroma Viikari) ja niiden tutkimuksessa käytettävä binokulaarinen sumutusmenetelmä (Viikari 1972, 1975, 1976a, 1978) saavat kansainvälistä arvostusta. Vaikka LKT Kaisu Viikari ei sitä itse tulisikaan näkemään, voi hän jo nyt iloita perheensä lääketieteellisestä menestyksestä, johon kuuluu mm. lääketieteen professoreita kahdessa sukupolvessa, lääkäripariskuntia ja lääketieteen tutkijoita kolmessa sukupolvessa ja lääkäreitä ainakin neljässä perättäisessä sukupolvessa.

Kirjallisuutta: Adel A. Tetralogia-näkemys oftalmologiasta. Suom Lääkäril 1974; 29: 382. International Myopia Prevention Association. Petition to U.S. FDA for enforcement action based on National Eye Institute’s 2004 Supplemental Comet Report to require eye care professionals to advice parents of children with initial myopia that distance (minus) lenses worsen myopia, and that myopia may be prevented by using reading (plus) lenses for computer usage and other prolonged close work. Filed April 28, 2005. Website: http://www.preventmyopia.org. Koskela PU. Oikutteleva akkommodaatio ja konvergenssi. Suom Lääkäril 1992; 47: 393- 395. Pärssinen O. Pilaako lukeminen silmät? Suom Lääkäril 2009; 64: 495-498. Tarkkanen A. Glaukoomalääkkeiden systeemisiä haittavaikutuksia voi vähentää. Suom Lääkäril 2006;61:4444. Tervo T, Laatikainen L. Silmätaudit. Duodecim 2003; 119: 2475. Viikari K. Studies of the cholinesterase activi- ty of the aqueous humour in man and so- me animals. Ann Med Exp Biol Fenn 1955; 33: Suppl 4, pp. 1-125. Viikari K. Tetralogia. Turku 1972; s. 1-135. Viikari K. The polyphasic fogging method for revealing spasm of accommodation. Acta Ophthalmol Scand 1975; Suppl 125:17-19. Viikari K. Akkommodaatiospasmi ja migreeni. Medisiinari 1976a; N:o 7: 6-11. Viikari K. Kansleri Mikko Juvalle. Entä kun tutkija on aikaansa edellä? Uusi Suomi 1976b; joulukuu 11:9.Viikari K. Panacea. Turun Sanomat, Turku 1978; s. 1-506. Viikari K. jotta totuus ei unohtuisi. Karhuko- pio Oy, Turku 2004; s. 1-135. Viikari K. Glaukoomalääkkeet voivat laukaista psykoosin. Suom Lääkäril 2006; 61: 3948. Viikari K. Skopolamiinin edullista vaikutusta masennukseen on tutkittu aiemminkin. Suom Lääkäril 2007; 62: 269. Viikari KA. On the prevention of myopia. BMJ. com Rapid Responses in 14 January 2008.