Tetralogia (1972)

Download the entire book as a PDF (Finnish, 238 pages)

link to Review of Tetralogia

This book of 230 pages including 723 case reports from the author’s own practice deals with the most crucial role held by hypermetropia in ophthalmology and general diseases as well. Thus the book is composed of a tetralogy: hypermetropia, one or two vertical furrows on the forehead as the consequence of that, migraine and elevated ocular pressure, all of which appear as a sketch on the cover of the book.

A description containing 49 pages of a scrupulous and far-detailed method for testing refraction is presented. The essential principle is a binocular and very much blurred initiation of the visual examination, by which method latent hypermetropia can be detected far more effectively and more completely than by cycloplegia which has often proved rather defective. The superioritY,of the procedure described is made apparent by demonstrating the contingency of erroneaus diagnoses of “myopia”, astigmatism, an isometropia, migraine and glaucoma if the method is not mastered. The importance of keeping to spherical lenses of equal effectivity as a guarantee for satisfied patients cannot be overemphasized in this connection. The furthest progressed “myopes” are found in the group that has either learnt to read at a very early age or got their negative lenses young. The chapter on pseudomyopia includes theories of the ethiology, complications and prophylaxis of “school-myopia”.

A table of migraine potients has been drawn up on the basis of 174 cases, all of which being either pronounced hypermetropes or pseudomyopes. Two separate tables are made of certain particular cases picked up from among the total migraine material. One presents 25 cases with drastic neurological symptoms even epilepsy and quadrant-anopsia, the other consisting of 14 migraine cases with typical refractional etiology, examined or treated neurologically, but with negative outcome.

The essential role of hypermetropia in all cases of elevated intraocular pressure (excluding secondary glaucomas after inflammation or trauma) is demonstrated by a table of 60 glaucoma cases. Tables showing pseudoexfoliation and cataract findings have been given as these seem to be regularly associated with hypermetropia.

A theory of hypermetropia as an etiological factor in arterial hypertension is suggested on the basis of 84 cases. In addition to marked hypermetropia lack or inadequacy of lenses often to a very high age is characteristic of these cases.

The author suggests the old term “cataracta in oculo glaucomatoso” to be substituted by or used parallelly with the new diagnostic term “hypertensio et cataracta (et/seu Pseudoexfoliatio) in oculo hyperopioso”.

The book terminates in dreams of future objectives of research and practical activity; it also presents a collection of quoted aphorisms concerning the unfettering power of errors which leads to fresh prospects, offer new alternatives and stimulates continuous criticism.

Lataa koko kirja PDF-muodossa (238 s.)

Maailmassa on lukemattomia silmän refraktioita käsitteleviä oppikirjoja, mutta niistä puuttuu ehkä kuitenkin tekstiä, joka mikro-detaljeittain selittäisi, miten tämä kaikki teoria ja tieto käytännössä toteutetaan. Aivan erinomainen on esim. Duke-Elderin “non-mathematical presentation’ina” reklamoitu kirja The practice of refraction (1969), mutta se on vielä kaukana tämän esityksen todella ei-matemaattisesta refraktion käsittelystä ja siihen liittyvistä probleemeista. Oppikirjat ovat usein tunnettujen oppituolien haltijoitten, “suurten herrojen” laatimia, joitten pääasiallinen työkenttä on vielä oleellisemmilla oftalmologian aloilla, ja jotka näitten vaativien töittensä ohella eivät sittenkään ensisijaisesti sydämineen ole silmälasiasioissa. Vastaanottoassistentteineen he eivät samalla tavoin vuodesta vuoteen seuraa yhden ja saman potilaan lasiasian kehitystä sen tutkimisvaiheessa, kuin sitä työtä pääasiallisena tekevä silmälääkäri.

Tämän kirjasen aihepiiri on vuosia kangastellut mielessäni ja olen päivittäin, työn ohessa kerännyt aineistoa irrallisten ajatusten ja potilaan tutkimuksen aikana tehtyjen pikamuistiinpanojen muodossa. Myös lattialla, sängyn vieressä on viime vuodet aina ollut suuri kynä ja lehtiö valmiina pimeässäkin tallettamaan jonkin avainsanan, joka herätessä on ensimmäisenä ollut mielessä. Tiedän, että oikeita lasiarvoja myöten olen unissani kehitellyt probleemipotilaitten asioita. Kaiket muusta toiminnasta vapaat hetket olen meditoinut näitä teemoja siiinä määrin, että jos aviomieheni on kysynyt, mitä ajattelen, on vastaus ollut : “Minä mediteeraan”

Olen aina protestoinut lääkärikoulutuksemme liian vähäistä “kädestä pitäen” opettamista ja siksi olen tarkoituksellisesti, uralla aloittelevia varten koettanut kerätä tähän pienimmätkin varteen otettavat seikat, jotta ei yksikään tarkoittamani ajatus jäisi hämäräksi. Toivon, etteivät varttuneemmat kollegani pitäisi tätä seikkaperäisyyttä älyttömyyden sinettinä ja ylenkatsoisi kirjaa siitä syystä, että se heille on liian tuttua – jollekin toiselle se saattaa merkitä jonkin asian uudessa valossa näkemistä.

Radikalismi on muotia – tämä on minun tapani olla radikaali, operoida todellisella kansanterveyden profylaksialinjalla, paremman ja helpomman elämän toivossa. Ja toisaalta tämä ei ole radikaalisuutta lainkaan, sillä tarkoitus ei ole kumota mitään entisiä perustotuuksia, ainoastaan korostamalla korostaa, miten suunnattoman fanaattisesti ja tinkimättä niistä on pidettävä kiinni, ja miten tavattoman herkässä vaanivat kohtalokkaatkin virhearvioinnit.

Olisin suonut kirjoitukseni muotopuolelle viimeistellymmän asun, mutta jo tähänkin kuntoon saattaminen on ollut melkoista “puzzlea” ja suuren vaivannäön takana. Olisin luonnollisesti myös voinut pyytää tilaisuutta esittää näitä ajatuksia julkisilla forumeilla, mutta mikään kohtuullinen aikavaraus ei olisi ollut riittävä, ja sellaisena olisi ollut asialleni vain epäeduksi ja säälin hymyilyä herättävä. En myöskään ole jäänyt odottamaan erittäin epävarmaa hyväksymistä jonkin sarjan puitteissa julkaisemiseksi, vaan olen ollut valmis tälle alttarille tekemään asian vaatimat taloudelliset uhraukset, senkin huomioonottaen, että kirja lukemattomana kartuttaisi virkaveljien paperikeräystä. Niille, jotka heti ensi vilkaisulta tai vielä paremmin, jonkin verran luettuaan haluavat paiskata tämän menemään, haluaisin siteerata erään viisaan komppanianpäällikön neuvoa nuorelle lomallelähtijälle : “Kuule poikani, vaikka sinun kuinka tekisi mielesi mennä illalla kihloihin, niin tee se kuitenkin vasta aamulla.” – eli, että vaikka Sinun, lukijani, kuinka tekisi mielesi heittää tämä menemään, niin tee se kuitenkin vasta vuoden kuluttua. Voi tulla aika, jolloin kadut pikaista tekoasi.

Vaikka olenkin kirjoittanut tämän fanaattisen uskonkiihkoilijan tavoin, hehän eivät liiaksi piittaa kuulijakuntansa kritiikistä – toivon silti hartaasti, etten tyrkyttäisi vahingollisen vääriä oppeja tuleville silmälääkäreille. Olkoonkin, että tämä on tavallista heikommalla ammattitaidolla varustetun silmälääkärin katkeraa kokemusta, se silti varmaan jossakin kohdassa hipoo itse kutakin.

Voisin kohdalleni sovittaa erään kirjanarvostelijan hauskan kritiikin, ja olinkin jo melkein samoin ajatuksin esittänyt “anteeksipyyntöni”, ennenkuin kyseinen teksti sattui silmiini : “Ellei herra X haluaisi sanoa aivan kaikkea, mitä hän on aivan itse oivaltanut, ja ellei hän – siltä näyttää – otaksuisi olevansa aivan ensimmäinen, joka nämä asiat on oivaltanut, hän olisi kirjoittajana vakuuttavampi. …ehkä herra X luottaessaan rajattomasti kouriintuntuvien ilmiöiden todistusvoimaan, on rajoittunut, mutta hänen järkipuhettaan tarvitaan silti. …jos herra X jonkin verran ampuu yli maalin tämän lempiaiheensa kohdalla, se ei varmaan ole kenellekään vaaraksi.” – Aivan samat ajatukset täysin tiedostaen olen kuitenkin tehnyt juuri niin ja ajatellut, että kunhan vain ei mitään unohtuisi, mitä olen ajatellut sanoa, jotta kaikki mahdollinen kuviteltavissa oleva, lasimääräykseen liittyvä, mitä ei ehkä löydy oppikirjojen sivuilta, tulisi mainituksi. Joku uskomattoman itsestään selvältä tuntuva pikkuseikka saattaa jonkun kohdalla olla aivan ratkaiseva hedelmälliseen edistymiseen.

Tekee mieleni siteerata myös tri Kivi Lydeckeniä :” – miten vapauttavaa onkaan, kun voi kirjoittaa tieteellisestä painolastista ja tyylistä riippumattomana – “, tuoda julki ajatuksia, joissa vielä on varaa keskusteluun, vieläpä asenteen muutoksiinkin.

Alkuperäinen ajatukseni oli kirjoittaa tämä pieneksi, suomalaiseksi opaskirjaseksi uralle aikoville ja aloitteleville, mutta tapauksia kerätessäni ja kirjoitusvaiheen aikana moni asia avasi silmiä siinä määrin, että päätin osoittaa sanottavani kaikille koi legoilleni.

Tämä on kevyttä käytännön luettavaa – ainakaan sen ei pitäisi rasittaa aivoja – vailla kaikenlaista matemaattista teoretisointia. Yleensäkin elämässä on hämmästyttävän paljon asioita, joissa selvä käytännön kokemus ja talonpoikaisjärki, luonnollisestikin teorian kontrollin alaisina käytettyinä, vievät pitkälle ja säästävät suuremmilta haavereilta, kun taas liika teoretisointi on omansa viemään allikkoon.

Olen paneutunut tähän koko elämäntehtäväni innolla – ja se into ei ole aivan vähäinen – ja olen tehnyt sen auttaakseni nuoria kollegoitani pääsemään vähemmällä tuskalla ja epävarmuuden tunteella osalliseksi työn tuottamasta ilosta, kuin mitä omalla kohdallani on tapahtunut, ja välttääkseni, niin monen tavoin, viemästä kalliisti hankittua kokemusta hedelmättömänä hautaan. Jos yksikin lukijani tuntee saaneensa tästä esityksestä jonkin idun, on yritykseni ollut vaivansa arvoinen.

“Pienetkin seikat johtavat yhtyneinä suureen tulokseen.”

Kiitän potilaitani, jotka osoittamalla jatkuvaa luottamusta vilpittömälle totuuteen pyrkimykselleni, ovat tehneet mahdolliseksi tapausten pitkäaikaisen seuraamisen ja siten ratkaisevasti myötävaikuttaneet vakaumukseni muodostumiseen ja näitten teorioitten paikkansapitävyyden toteennäyttämiseen.

Kiitän rouva Kirsti Lundstedt’ia kirjoitukseni painoasuun saattamisesta, kummityttöäni, arkkitehtiylioppilas Kirsti Seppälä-Kairamoa kansikuva-aiheitten sommittelun toteuttamisesta, sekä tytärtäni Eiraa Summaryn’n käännöksestä.

Olen omistanut tämän aviopuolisolleni useastakin syystä: Pro primo, että olen aina ollut vapaa omistautumaan elämänuralleni niin paljon, kuin omia voimia on riittänyt. Pro secundo, että hän on kantanut kaiken vastuun perheestä, siten suoden minulle tilaisuuden, banaaleimmista arkihuolista vapaana, aikaa säästämättä, fanaattisella innolla paneutua juuri tässä esille tuleviin, aikaa vieviin problemeihin. Pro tertio, että hän tyypillisen alkuhillitsemisen jälkeen ja oman päättäväisyyteni nähtyään, on osoittanut yhä lisääntyvää, rohkaisevaa ymmärtämystä pyrkimyksilleni, ja toisella korvalla kuunnellen on jaksanut kestää päivittäiset “esitelmäni” ja tapausselostukseni tästä lakkaamatta mieltäni askarruttavasta alueesta. Ja mikä parasta, parhaana vakuutena hänen myötäelämisestään, nähtyään väittämieni paikkansapitävyyden, hän on itsekin vähitellen kehittynyt melkein “uskonveljeksi” tehden maailmalla mitä tehokkainta “herätystyötä”.

Turussa, syksyllä 1972

 

Aune Adel kirjoittaa kirjasta Lääkärilehdessä 6/1974 – lataa kopio alkuperäisestä artikkelista (pdf)

Suomen lääkärilehti 6/74 20.2 1974
Tetralogia: Kaisu Viikari. Monistepalvelu, Turku. 226 sivua
Tetralogia- näkemys oftalmologiasta 

Kirja on tarkoitettu oftalmologeille, onhan tekijä silmälääkäri, mutta kiinnostanee myös monien muitten erikoisalojen edustajia, sillä kyseessä on itse asiassa uusi näkemys oftalmologiasta. Tuo näkemys murtaa oftalmologian totunnaiset ahtaat rajat yltäen lääketieteen keskeisille alueille.

Julkaisu ei ole teoreettiseen spekulaatioon perustuva oppirakennelma, ei myöskään kokoelma mielikuvituksellisia väittämiä. Päinvastoin se on erään yksityisvastaanoton puitteissa suoritetun työn anatomia, työn, joka vuosikausia kestettyään ei tuottanut tekijälleen täyttä tyydytystä, eikä tekijänsä kritiikin kestäviä tuloksia. Sen ideat ilmeisesti alkoivat muotoutua kysymyksestä: miksi. Miksi tällä potilaalla on juuri tämänkaltainen refraktiovirhe, piilokarsastus, silmien eritaitteisuus, kohonnut silmänpaine jne. Kun vastaus alkoi kirkastua, oli seurauksena luopuminen pelkän oireen hoitamisesta, kuten tutkimushetkellä todetun refraktiovirheen ’eksaktista korjauksesta’, leikkaussuorituksesta tai paineen alentamisesta kiireisesti kirjoitetulla lääkemääräyksellä. Etiologian selviämisen jälkeen eivät tunnustetut akateemiset menettelytavat enää osoittautuneet mielekkäiksi. Looginen ajattelu yhdistyneenä pitkäaikaisiin kliinisiin havaintoihin johti uusiin menetelmiin ja terapiaan tiloissa, joita ei ole katsottu voitavan hoitaa.

Tetralogian keskeinen teema on refraktio, silmien taittovoima, sen määritys, poikkeavuudet ja sen vaikutus muuhun elimistöön. Päinvastoin kuin oppikirjat, jotka jaottelevat taittovirheet kolmeen ryhmään, esittää tekijä otaksuman, että itse asiassa kyseessä on vain kaukotaitteisuuden eriasteet. Lähi- ja hajataitteisuus ovat vääristymiä, artefaktoja, joiden syynä on silmän oma korjausmekanismi, akkommondaatio, mukauttajalihaksen ja sen autonomisen hermotuksen suorittamana. Liiallisen rasituksen ja mahdollisen herkistymän, yliärtyvyyden, alaisena mukauttamistoiminta ei johda ainoastaan lähi- ja hajataitteisuuteen vaan autonomisen hermotoiminnan yliaktivaatioon. Tämä ilmenee kliinisinä oireina, joita ovat päänsärky, migreenikohtaukset, pseudoangina pectoris- kohtaukset, suolistospasmit. Silmäoireita ovat lisäksi akkommodaatiospasmi ja siihen liittyvä pseudomyopia, nystagmus, anisometropia, fotofobia, sidekalvonärsytystilat, verkkokalvon ablaatiot ja degeneratiiviset muutokset. Terapia ratkeaa aina etiologian selviämisen jälkeen. Siten refraktiomäärityksissä tavoitteen ei pitäisi olla vain parhaan näöntarkkuuden antava lasikorjaus, vaan hoito, jolla piilevä kaukotaitteisuus korjataan mahdollisimman täydellisesti. Näennäisen paradoksaalisesti pseudomyopiatapauksissa määrätään plus-lasit, joiden tarkoituksena tietenkin on akkommodaatiospasmin laukaiseminen. Miinuslasien vahingollisuus on kirjan kliinisessä aineistossa tuotu selvästi ilmi. Julkaisu osoittaakin selvästi, että optiikan soveltamisella sellaisenaan elävään orgaaniin, silmään, on suorastaan haitallinen vaikutus. Tutkimushetkellä todetun refraktiovirheen määritys nykyisin menetelmin on yksinkertainen toimenpide (luokituksessa ryhmä O). Niinpä refraktiovirheen määritys siihen liittyvine lasin määräyksineen on jokseenkin vaivatonta, kun pyrkimyksenä on vain saavuttaa paras mahdollinen näöntarkkuus 5m:n etäisyydelle. Käytännössä tämä on johtanut tiettyyn kaavamaisuuteen ja ylimalkaisuuteen. Silmälasinmäärityksiä satelee kevyesti (keikkamatkat, optikkojen lasimääritykset). Toisaalta toimenpide, joka on lähes mekaaninen mittaustyö, tulee helposti ikävystyttäväksi. Monet silmälääkärit pitävätkin refraktiomäärityksiä alansa vähiten mielenkiintoisena puolena. Onpa siitä tullut negaatio: se jätetään kokonaan suorittamatta tai annetaan nuorimman alaa opiskelevan lääkärin, tai optikon huoleksi. Kohtalokkain seurauksin, kuten tämä kirja osoittaa.

Tetralogian ideoitten omaksuminen ei ehkä ole aivan helppoa, sillä oftalmologille se merkitsee kokonaan uutta asennoitumista ja jo aksioomeiksi kiteytyneitten otaksumien hylkäämistä. Mutta kerran omaksuttuna se antaa mahdollisuuden todella auttaa potilasta. Se antaa myös triviaalina pidetylle refraktiomääritykselle mielekkyyttä avaten sekä retino-. että oftalmoskoopille näkymättömiä ulottuvuuksia – seikka, josta oftalmologi voi vain olla kiitollinen.

Kirjan tekijä ei ole pyrkinyt tieteellisin menetelmin todistamaan saavuttamiaan tuloksia. Jokaisella käytännön oftalmologilla on kuitenkin tilaisuus työssään todeta havaintojen paikkansapitävyys edellyttäen, että haluaa ’nähdä metsän puilta’. Tetralogia on mielestäni enemmän kuin pelkkä tieteellinen saavutus. Siinä on perusoivalluksen ja sen ilmeisen käyttökelpoisuuden soveltamisen iloa, jonka tekijä on halunnut jakaa kollegoilleen. Mitä Tetralogia tulee merkitsemään lääketieteelle kokonaisuudessa, on vasta aavistettavissa.

Aune Adel