Examination of Eye Patients

ON THE EXAMINATION AND TREATMENT OF EYE PATIENTS

There is no-one whom spectacles would not concern at least in some stage of life (this was the title of my interview for Turun Sanomat newspaper in 1973).

A stressed organ will become ill
We should remember this when treating such as iritis, in which inhibiting accommodation strain is essential. The eye is made to rest by means of both atropine (drops inhibiting accommodation) and also mydriatics (drops widening the pupil). It is also important to assure that the healthy eye can rest by means of sufficient plus correction (or with an addition to plus direction).

The faces of the patients as such already reveal a lot to an expert.

  • Frequent blinking, by which the patient without knowing it supports the maintenance of accommodation tension is disturbing.
  • Winking or tightening of the whole muscle group around the eye is a sign of the same (Putin when trying to cope with his text without glasses)
  • A young child frowning in a convergence test
  • Small pupils and in a blue-eyed person, eyes of a peculiar blue colour = the iris stretched out wider
  • Permanent vertical lines in the forehead (up to 5-6 cm in length), that almost serve as a dioptric gauge! The muscles that cause these are referred to as accessory muscles of accommodation (above all m. corrugator supercilii)
  • Slightly swollen, “heavy” eyelids, even in a child, or upper lid that is straight in its shape are tell-tale signs of accommodation strain.
  • A tick (live blood), myocymia, (twitching or vibratory movements of individual muscle bundles following fatigue, clonic blepharospasmus in the eyelid) almost certainly is crying for a plus increase. I mention all these terms for the symptom, as patients generally are interested in it because it is highly annoying. The cause is fatigue in the muscles surrounding the eye innervated by the cranial nerve VII, n. facialis. Often just unwillingness to read, even skiving off school, stomach pains and restless sleep are symptoms of the same thing.
  • Small bruises of blood under the conjunctiva, sugillatio subconjunctivalis, may tell the tale of a plus deficiency.
  • Wobbling or tense wings of the nose (alae nasi) are a further sign of accommodation strain.
  • Narrowing the eyes into an extremely small gap between the lids, (“pig eyes”) by which the person achieves a so-called stenopaic disk , a pinhole, through which it is possible to see clearly (excellent example is J. V.)
  • And what about a chin that is hard as stone, which I have observed when trying to change the position of the patient’s head!

How often I have emphasized the fact that a restful expression and peaceful demeanour, are the most pleasant, and this could be achieved with spectacles alleviating accommodation.

A good way of showing to a person wearing minus glasses how great an accommodation strain he is maintaining the whole time: give him a text to hold. He will often read it from a significantly short distance. You whisk away his glasses, and the distance stays the same! In other words, they are constantly exposed to an overload to the extent of the power of their glasses.

Whereas when you give small print for a presbyopic to read, he immediately pulls further away. This is already a sign of a great defect.

The patient ombudsman might say: “wrong type of glasses”…
These do not exist, as there is no absolute truth in refraction values.
It would be wise to say e.g. that the examination has revealed a refractive power value that in the relaxation of the ciliary muscle achieved would correspond to a hyperopia of +3.5.
And thus we have glasses that are closest to the correct values, or at the discretion of the ophthalmologist, a prescription for “therapeutic” glasses.

Further, there is no absolutely correct refraction value, but whoever has shown the greatest degree of hyperopia is always closest to the truth.

This is why the strongest plus value obtained is not always indicated for the patient, but the initial situation determines the rate of progress that follows the patient reaction. Quite often it is necessary, however, also to resort to “pushing” and many types of leading strategies, as no progress can be made with a tense patient by just “hushing”.

The tolerance of aged people is usually more limited, and it is a good idea to watch out for changes in the glasses that are too great.

We are learning and progressing all the time, but there is one thing that we will never learn to estimate for sure: how great a plus increase the patient will tolerate
a) immediately
b) in the longer run.
What is crucial is “previous conditioning” and sensible progress.

Even a young patient may need to be hospitalised for heart tests because of arrhythmia caused by sympathetic irritation due to too sudden a release of accommodation (Stina Häggblom).

My greatest joys achieved through this type of therapy have been seeing a patient (who used to wear strong minus glasses) getting rid of suicidal tendencies.

“Getting wise” on all these phenomena is by no means simple.
Rather large changes in dioptric strengths are required to show the causal relationships.
It equally requires years of experience and long-term follow-up of the same patients to get an idea of it. We must start by believing and following this experience as described by others.

At least a reasonable store of glasses to lend to patients is necessary to get the patient started, as very few people are prepared to make the financial sacrifices that relatively fast changes of glasses require in the beginning. I had about 300 pairs of spectacles provided by me and the patients after they had experienced the benefits of this procedure.
When talking with the doctor, the patient promises to come to the surgery “even with a paper bag over his head”, if that is what it takes to make progress, but often this remains just a promise in practice.

“Red rags” for me:

  • This is only about glasses!
  • “As good an eyesight as possible”

This is why it is unfathomable and downright unforgivable that pain clinics and migraine treatment teams do not feature a single ophthalmologist, but that of course is their own fault. The doctor is often heard to pronounce: “This symptom has nothing whatsoever to do with eyes”, which is one of the most stupid statements, after the patient often has quite correctly suspected a connection. Similarly, it is unforgivable to say that one must learn to live with one’s headache, just because the doctor is unable to help!

Disrupted sleeping patterns, burnout and depression

When I think of all the concern that is at the moment felt in the world over the increasing lack of sleep of the working population and the associated sick leaves due to burnout and depression, it is hard to witness the fact that this essential additional factor in burnout, accommodation stress, does not begin to receive the attention it deserves.

When writing a prescription for glasses, it is a good idea to always check the interpupillary distance, often even in the beginning and end of the examination; this difference may be a couple of millimetres, depending on the tension in the patient.

If the patient is constantly lifting up his chin even when reading with bifocals, this is a sign that the border definitively is too low; if the patient lifts his chin when talking, the higher section is considerably lacking in plus correction.

n + 1 examiners often means n + 1 different prescriptions!

“How to avoid making a spectacle of myself!” (reference: subtitle in Milder´s book)

SILMÄPOTILAIDEN TUTKIMISESTA JA HOITAMISESTA

Ei ole ihmistä, jota lasiasiat eivät, ainakin jossakin elämänvaiheessa koskisi.

Rasittunut elin sairastuu
Tämä on syytä pitää mielessä, esim. värikalvontulehdusta (iriittiä) hoidettaessa, jolloin oleellista on, että akkommodaatio pyritään lamauttamaan. Silmä saatetaan lepoon sekä atropiinilla (akkommodaatiota lamauttavilla tipoilla) että lisäksi mydriaateilla (silmäterää laajentavilla tipoilla). Tärkeää on muistaa myös terveen silmän lepo riittävällä plus- (tai plussuuntaisella) korjauksella.

Potilaitten kasvot kertovat jo paljon asiantuntijalle.
.

  • Tiheä räpyttely, jolla potilas tietämättään tukee akkommodaatiokireyden ylläpitämistä, on häiritsevää.
  • Silmän iskeminen tai koko ympäryslihasten kiristeleminen on merkkinä samasta (Putin yrittäessään selvitä tekstistä laseitta):
  • Pikkulapsen otsan rypistys konvergointikokeessa
  • Pienet mustuaiset ja sinisilmäisen erikoisen siniset silmät, johtuen venyttyneestä värikalvosta.
  • Pysyvät otsan pystyvaot (jopa 5-6 cm pitkät), jotka palvelevat melkein kuin dioptriamittarina! Lihaksia, jotka ne saavat aikaan, sanotaankin lisäakkommodaatiolihaksiksi,accessory muscles of accommodation (ennen kaikkea m.corrugator supercilii)
  • Lievästi turvonneet, ”raskaat” luomet, jopa lapsella, tai muodoltaan suoraviivainen yläluomi kertovat akkommodaatiorasituksesta.
  • Elohiiri (live blood), myokymia, (twitching or vibratory movements of individual muscle bundles following fatigue, clonic blepharospasmus in the eyelid) jokseenkin varmasti ”huutaa” pluslisäystä. Mainitsen näin usean nimityksen oireelle, koska potilaat ovat siitä yleisesti kiinnostuneita sen ollessa erittäin kiusallinen (annoying). Syy on VII aivohermon n. facialiksen hermottamien silmänympäryslihasten väsyminen. Usein myös pelkkä lukuhaluttomuus, jopa koulupinnaus, vatsavaivat ja levoton uni kertovat samasta asiasta.
  • Sidekalvonalaiset pienet verenpurkaumat, sugillatio subconjunctivalis saattavat kieliä plusvajauksesta.
  • Heiluvat, tai jännittyneet nenänpielet, alae nasi) on edelleen akkommodaatiojännityksen merkki
  • ”Siansilmän” viiruksi kaventuntut luomirako, jolla henkilö saa aikaan nk. stenopaic disk´in (pinhole reiän tai raon, jonka läpi näkee terävästi) (loistava esimerkki J. V., V. L.)
  • Entä kivikovan jäykkä leuka,  kun olen havainnut sen yrittämällä muuttaa pään asentoa!

Miten paljon olen korostanut, että kauneinta on levollinen ilme ja rauhallinen esiintyminen, minkä akkommodaatiota keventävät lasit saavat aikaan.

Hyvä keino osoittaa miinuksia pitävälle, miten suurta akkommodatiorasitusta hän koko ajan ylläpitää: Annetaan hänelle teksti käteen. Hän lukee sitä usein huomattavan läheltä. Tempaistaan lasit pois ja etäisyys pysyy samana! Siis lasiensa verran koko ajan liikakuormitusta.

Kun taas presbyoopille antaa pientä tekstiä, hän vetäytyy heti taaksepäin. Se on jo merkki suuresta vajauksesta.

Potilasvahinkolautakunta saattaa sanoa:….”väärät lasit”…
Sellaisia ei ole, koska mitään absoluuttista totuutta refraktioarvoissa ei ole.
Olisi viisasta todeta, esim, että tutkimuksessa on tullut esiin taittovoima-arvo, joka saavutetussa mukauttajalihaksen lauenneisuudessa vastaa hyperopiaa +3.5,
Ja siten on “lähinnä oikeita” olevia laseja tai silmälasireseptinä lääkärin harkitsemia, ”hoitavia” laseja.

Edelleen, että ei ole mitään absoluuttisesti oikeata refraktioarvoa, mutta aina hän, joka on saanut esiin suurimman hyperopiamäärän, on lähinnä totuutta.

Silti ei suinkaan ole aina syytä määrätä potilaalle vahvinta saatua plus-arvoa, vaan lähtötilanne määrää etenemisnopeuden, joka myötäilee potilaan reaktiota. Aika monesti joudutaan kuitenkin käyttämään myös ”tyrkyttämistä” ja monenlaista johdattelua, sillä pelkällä ”hyssyttelyllä” ei kireän potilaan kanssa synny edistystä.

Yleensä iäkkäällä ihmisellä sietokyky on rajoitetumpi ja on syytä varoa liian suuria muutoksia laseissa.

Opimme ja kehitymme koko ajan, mutta yhtä asiaa ei koskaan opi varmuudella arvioimaan: kuinka suuren plus-lisäyksen kukin potilas sietää
a) välittömästi
b) pitemmällä tähtäyksellä ratkaisevaa on ”previous conditioning”, edeltävä tilanne ja sensible eteneminen.

Jopa nuori potilas voi joutua sairaalaan sydäntutkimuksiin liian yhtäkkisen akkommodaation laukaisun, sympaattisen ärsytyksen aiheuttaman rytmihäiriön vuoksi (S. H.).

Suurimpia hoidolla saavutettuja ilonaiheita on ollut, kun on saanut nähdä (vahvoja miinuksia käytäneen) itsemurha-aikeiden väistyvän.

”Jyvälle pääseminen” kaikista näistä ilmiöistä ei ole suinkaan yksinkertaista.
Vaatii aika suuria muutoksia dioptriavahvuuksiin, jotta syy- ja seuraussuhteet tulevat näkyviin.
Samoin vaatii vuosien kokemusta ja samojen potilaitten pitkäaikaista seurantaa, jotta siitä saisi käsityksen. On lähdettävä alkuun tätä muitten selostamaa kokemusta uskomalla ja seuraamalla.

Edes kohtuullinen lainalasivarasto on välttämätön, jotta voi auttaa potilasta alkuun, sillä harva on valmis niihin taloudellisiin uhrauksiin, mitä suhteellisen nopeat lasien vahvistukset alussa vaativat.  Itselläni oli noin 300 silmälasiparin varasto, itse hankittuja ja paljolti potilaitten lahjoittamia sen jälkeen, kun he itse olivat saaneet kokea niitten tuottaman hyödyn.
Lääkärin edessä potilas lupaa tulla ”vaikkapa pussi päässä” vastaanotolle, jos edistyminen siitä on kiinni, mutta käytännössä se tahtoo jäädä vain lupaukseksi.

Punaisia vaatteita: On kysymys vain silmälaseista!
”Mahdollisimman hyvä näkö”

Siksi on käsittämätöntä ja suorastaan anteeksiantamatonta että kiputiimeissä ja migreenin hoitoryhmissä ei ole ainoatakaan silmälääkäriä, mutta sehän on silmälääkärien oma syy. Usein lääkärin sanomana kuultu lause: ”Tällä oireella ei ole mitään tekemistä silmien kanssa” on eräs tyhmimpiä, potilaan usein itse epäillessä asiayhteyttä aivan oikein. Samoin on anteeksiantamatonta puhe, että on opittava elämään päänsärkynsä kanssa kun ei osaa auttaa !

Huonounisuus, työuupumus ja depressio

Kun ajattelen, mikä huoli maailmassa on näinä aikoina yhä lisääntyvästä työtä tekevän väestön univajeesta ja siihen liittyvästä työuupumuksesta ja depressiolomista, niin on raskasta nähdä, että tähän oleelliseen uupumuksen lisätekijään, akkomodaatiorasitukseen ei kiinnitetä alkuunsakaan sen ansaitsemaa huomiota.

Silmälasireseptiä kirjoitettaessa on hyvä tarkastaa silmäteräväli aina, usein jopa tutkimuksen alussa ja sen loppuessa; eroa saattaa tulla pari millimetriä, potilaan jännittyneisyydestä riippuen.

Jos potilas bifokaaleilla lukiessaan koko ajan nostaa leukaansa, se on merkki, että raja on ehdottomasti liian alhaalla; jos potilas keskustellessa nostaa leukaansa, on yläosa paljon plus-vajaa.

n + 1 tutkijaa merkitsee usein  n + 1 erilaista reseptiä!

“How to avoid making a spectacle of myself!” (Milder, referenssi)